La recanalización espontánea tras la realización de la vasectomía es muy poco frecuente. Depende básicamente de la habilidad del cirujano, de su experiencia y, sobre todo, del método de oclusión utilizado en la intervención.

Sea cual sea el método de localizar y aislar el deferente la vasectomía prosigue con la oclusión del deferente. El método de oclusión y los materiales empleados varían con el cirujano y van desde la simple excisión y ligadura con seda u otros materiales, sellado con clips; la coagulación con electrobisturí o con cauterio térmico; dispositivos intradeferenciales (VasClip) , vasectomía con el extremo testicular abierto (open end), la interposición de fascia y algunas más. Todas estas técnicas tienen sus porcentajes de recanalizaciones que conllevan el fallo de la vasectomía y los problemas consiguientes para el paciente y su médico. 

Corte  y Ligadura 

Es el método más sencillo y el más utilizado en los países en desarrollo. También es el más usado por los vasectomizadores no especializados: médicos de familia, personal de centros de planificación familiar, ginecólogos y cirujanos generales. La oclusión se puede hacer con seda, material sintético o con clips. Se suele extirpar un segmento deferencial, entre 0,5cm y 4cm,  generalmente sobre 1 cm de longitud. La extirpación de segmentos mayores de 3cm de deferente no suele presentar casi nunca recanalizaciones pero conlleva un índice superior de complicaciones y hace casi imposible una futura vasovasostomía.

La presión realizada al anudar es importante. Una presión excesiva crea con frecuencia necrosis del segmento anudado y desprendimiento del mismo. Ello suele llevar a la recanalización y consiguiente fallo. Si la presión realizada en el nudo es poca puede no llegar a ocluir la luz deferencial. El Vycril presenta mayor porcentaje de recanalizaciones que el catgut crómico y que la seda.

Algunos cirujanos realizan la ligadura en uno o los dos cabos doblando el cabo restante sobre sí mismo en un intento de incrementar la efectividad. En varios estudios no se ha encontrado ninguna ventaja en dicha práctica y en alguno se han citado peores resultados.

RIESGO. La oclusión simple es el método con mayor porcentaje de fallos, entre el 1,5% y el 29%!.

Interposición de la fascia espermática

 

Una vez  ocluido el deferente se pueden cerrar en distinto plano ambos extremos del deferente colocando la fascia espermática entre ambos cabos deferenciales con un punto o clip. En general esta maniobra reduce el fallo de la vasectomía aunque añade una leve dificultad técnica al procedimiento. Se puede realizar con o sin escisión de un segmento deferencial y con o sin coagulación intraluminal.

Diversos estudios han demostrado la conveniencia de efectuar en todos los casos la interposición de fascia deferencial. En los casos en los que se realiza la extirpación de un segmento y ligadura o clip con interposición de fascia se reducen a la mitad las posibilidades de recanalización y se acorta significativamente el tiempo necesario para conseguir la azoospermia. Pero aún así el riesgo de fallo es muy alto ( entre el 4,9% y el 12,5%).

Coagulación (Eléctrica –  térmica) 

La coagulación deferencial es un método muy eficaz de oclusión. Es el más utilizado por urólogos y cirujanos en USA habiéndo incrementado su utilización en un 50% en los últimos 10 años hasta un 73% de los cirujanos vasectomizadores.

La coagulación administra energía suficiente como para destruir la mucosa deferencial con mínimo daño a las capas musculares. Se deben utilizar electrodos con punta de aguja que se introducen en la luz deferencial y se activa la coagulación en 1cm aproximadamente mientras se retira la punta, En el caso de no tener electrodos de aguja se puede transmitir la coagulación a una aguja de Insulina previamente introducida en el cabo a sellar. En cualquier caso se observará el blanquecimiento de la mucosa que indica la desecación tisular.

La coagulación se puede realizar con electrobisturí (con electricidad) o bien con termo bisturí (con pilas que llevan a la incandescencia a un alambre de acero). El termo bisturí produce menos granulomas que el electro y algunos estudios sugieren su superioridad oclusiva frente al electrocauterio incluso con comprobación histológica.

La interposición de fascia añade también eficacia y disminuye el tiempo en llegar a la azoospermia tras la coagulación deferencial. Los fallos oscilan entre el 0% y el 1.2%.

Vasectomía con extremo abierto (open-end)

Una de las complicaciones de la vasectomía es el dolor crónico inducido por la presión espermática a nivel epididimario. Se ha postulado para aliviar dicha molestia el dejar el extremo testicular abierto coagulando el abdominal e interponiendo la fascia espermática en dicho segmento abdominal. Asimismo esta técnica incrementa las posibilidades de éxito en la vasovasostomía al disminuir la incidencia de obstrucciones epididimarias. Se produce un granuloma en el extremo testicular  que alivia la presión y disminuye la dilatación de la luz en el segmento testicular del deferente. La intervención además es más rápida con esta técnica. Algunos autores sin embargo citan mayor índice de fallos frente a los métodos obstructivos bilaterales. No obstante, los cirujanos que practican mayor número de vasectomías suelen preferir la técnica con el segmento testicular abierto.

Tras la oclusión no es necesario dar puntos de sutura y basta con poner una crema antibiótica y una gasa en el pequeño orificio de la herida. Algunos autores prefieren dar un punto de Vycril. Otros cierran la herida con un pegamento tisular.

CONCEPTO CLAVE SUGERIDA POR EL DR VILADOMS. El simple corte y ligadura o clipaje del deferente tienen un índice de fallos inaceptable y no debería realizarse.

Añadir la interposición de fascia espermática reduce los fallos.

Las técnicas con electro o termocauterio tienen menor índice de fallos que las que no los utilizan. El menor índice de recanalizaciones se da en la técnica de cauterio con interposición de fascia.

La técnica con extremo testicular abierto e interposición de fascia sobre el extremo cauterizado no tiene mayor índice de fallos y facilita una reversibilidad teórica. No se ha demostrado que disminuya el dolor crónico.

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